■クイック申し込み

※「ポップアップを禁止」 している場合は、決済画面が表示されないので 「ポップアップを許可」にしてから
クイック申し込み・決済を行ってください。

■ お名前 (必須)
■電話番号(必須) ex) 09012345678
■E-mail(必須) ex) aaa@aaaaa.aa.jp
確認のためもう一度、コピーせず直接入力してください。
ex) aaa@aaaaa.aa.jp
■カードの種類(必須)
￥5,000 ￥3,000 ￥2,000
■自動リチャージ
自動リチャージを希望する

自動リチャージは、残高が500円未満になった時点で、
ご登録のクレジットカードから自動的に設定金額がリチャージされる機能。

※
ご利用可能なクレジットカード
※
ご注意
今回ご利用分のカード会社からの請求名称は、
2016年7月1日ご利用分のクレジットカード支払いより「コスモブリッジ」になります。

・同一クレジットカードで1日の利用限度は３回です。